Год: 2018

Аномальные выделения — второй по частоте после кровотечений вопрос, с которым и девочки-подростки, и дамы любого возраста обращаются к врачу-гинекологу. Различные инфекционно-воспалительные и дисбиотические процессы во влагалище — явление распространенное, опасное рецидивами и последствиями. Бесплодие, невынашивание, преждевременные роды, эндометриты, хронические воспаления, инфекции и раковые образования могут провоцироваться «банальными» вагинозами, вагинитами, дисбиозами.

Специалистам при выборе терапии приходится искать баланс между быстрым назначением общей терапии и прицельным лечением по результатам точной диагностики, занимающей время. Как правильно поступить, чтобы не навредить пациентке скоростью выбора препарата или промедлением до результатов анализа? В каких случаях оправданы срочные назначения и полная диагностика? MedAboutMe сравнивает алгоритмы принятия решения российских и британских врачей.

Что такое эмпирическое лечение?

Несмотря на терминологию, эмпирическое лечение знакомо всем и каждому. Это тот самый метод, к которому прибегают любители самодиагностики и самоназначения препаратов. Кашель, насморк и температура? Значит, это грипп, и нужно принять «антигриппины».

В медицине такой метод терапии тоже присутствует в тех случаях, когда улучшить самочувствие пациента надо быстро, симптомы подпадают под определенное заболевание или группу болезней, а результатов точной диагностики придется ждать. И это совсем не плохо: к примеру, во многих случаях женщина, обратившаяся к гинекологу с явной симптоматикой молочницы, грибкового кандидоза влагалища, быстро получит облегчение.

Однако если кандидоз был не грибковый, а кашель и температуры вызваны не гриппом, а пневмонией, то эмпирический (опытный) подход может очень навредить. Понятно, что если диагностику проводит сам пациент, то ему стоит обратиться к врачу перед приемом первой таблетки. А если в условиях необходимости назначить препарат прямо сейчас находится сам врач? Клиницисты и ученые для уменьшения вероятности ошибочных назначений составляют алгоритмы действий для специалистов.

Российский подход к диагностике и лечению

Российские врачи находятся в не самых выгодных условиях. С одной стороны и сами клиницисты, и рекомендации, которых они должны придерживаться, оказывают предпочтение полной диагностике: сначала выяснить причину зуда, запаха, неправильных выделений, а затем уже назначать лечение.

Причин, по которым возникают аномальные выделения из влагалища, намного больше, чем знает среднестатистическая женщина.

Дисбактериозы влагалища (дисбиотические процессы): бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит. Инфекции, передающиеся половым путем: хламидийная, гонококковая, трихомонадная, герпетическая. Неинфекционные причины выделений: инородные тела (к примеру, забытые тампоны, презервативы, что не такая уж и редкость в практике гинекологов), образования на шейке матки (полипы, эктропионы), опухоли, атрофический вагинит в период постменопаузы, аллергии на смазку, гигиенические средства, вагинальные деодоранты, препараты и т. п.

Все перечисленные причины могут вызывать неприятные ощущения, запахи и выделения, отклоняющиеся по цвету, консистенции от естественных. В большинстве случаев специалисты ориентируются на самые распространенные заболевания и лечение пациенток назначают на первом приеме. Это вполне понятно: мы не любим ходить к «неопытным» врачам, которые с первого взгляда не могут определить болезнь и назначить лекарство. В лучшем случае пациентка согласиться потерпеть до следующего приема, но обычно неудовлетворенные врачом-«перестраховщиком» женщины идут в аптеку и просят «что-нибудь от молочницы», чтобы облегчить зуд и жжение. Результаты такого самолечения потом часто приводят к длительным посещениям врачей. А значит, специалистам приходится определяться с первой терапией сразу же, и надеяться, что она сработает, а пациентка придет на прием еще раз для уточнения диагноза.

Согласно лонгитюдному ретроспективному исследованию, проведенному в Шанхае, наиболее вероятным причин аномальных выделений из влагалища три:

кандидозный вульвовагинит; бактериальный вагиноз; трихомонадная инфекция.

Возбудители данных заболеваний, одиночно или в комбинации, наблюдались у 70% пациенток.

Профессор М. А. Гомберг, один из авторов рекомендаций для гинекологов, предостерегает врачей от упрощенной диагностики на основе среднестатистических данных. Воспалительный процесс может протекать не только или совсем не во влагалище, а в более высоких отделах репродуктивного тракта. Такие заболевания должны лечиться иначе, и поспешные назначения в любой ситуации могут повлечь за собой ряд осложнений:

хронизация инфекции, ее рецидивы — если лечили «не то» или «то, но не так», не в нужной дозе. Сюда же относится возникновение устойчивости у возбудителей инфекции к антибиотиками; нарушение микрофлоры влагалища, развитие дисбактериоза — если причина была неинфекционная, а лечение проводилось антимикробными препаратами; восхождение инфекции в матку и далее. Факт!

Такие осложнения опасны для всех, но в особенности для подростков и девушек до 21-22 лет. Неустойчивый иммунитет, незавершенность формирования репродуктивной системы, гормональные сбои и низкие знания о здоровье в сочетании со смущением — сами по себе причины развития тяжелых осложнений вплоть до бесплодия. При терапии подростков правильной диагностике и подбору терапии необходимо уделять повышенное внимание.

Именно по причинам возможной неверной диагностики и ее последствий в России рекомендуется всегда проводить лабораторные исследования и уточнять причины появления неприятных симптомов. Хотя этот вариант не любят ни пациенты по причине длительности анализа и его стоимости, ни врачи: в нормальной микрофлоре влагалища отлично уживается масса микроорганизмов, и многие из них могут стать причиной аномальных выделений при нарушении баланса. Как быть?

Английская пациентка: алгоритм диагностики в Великобритании

Национальная служба здравоохранения Великобритании в 2016 году выпустила специальный документ: рекомендации-алгоритм «Обследование и ведение женщин с вагинальными выделениями». Итак, какие действия полагается предпринимать врачу, если английская пациентка жалуется на нехарактерные выделения? Первый шаг — сбор информации.

Сбор анамнеза: характер белей, длительность выделений. Симптомы и проявления: дискомфорт, зуд, жжение вульвы, влагалища, наличие аномальных кровотечений, болей в области таза, учащенного, редкого мочеиспускания, эрозии, язв, травм, других симптомов. Половая жизнь пациентки: дата последнего контакта, количество партнеров за последние полгода, использование презервативов, предпочтения в половой принадлежности партнеров. Анамнез: наличие гинекологических и иных заболеваний, в том числе иммуносупрессивных состояний, кожных заболеваний, атопии, характеристики менструаций, гигиенические привычки (спринцевание, излишняя очистка половых органов, применение деодорантов и т. п.). Использование медикаментов: текущая терапия, в том числе контрацептивная, недавняя антибиотикотерапия, попытки самолечения и т. д.

Все эти сведения важны: они помогают врачу собрать данные и сделать первые предположения о возможной причине появления аномальных выделений. Далее проводится осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, пальпация брюшной полости.

Следующий этап: измерение pH вагинальной среды.

Тест на pH влагалищных выделений прост и надежен. Он применяется в Великобритании на первом же приеме: тампоном или маленькой петлей собирают выделения со стенок влагалища и определяют их уровень кислотности с помощью моментального теста-полоски. При кандидозном вульвовагините pH будет ниже 4,5, при трихомонадной инфекции и бактериальном вагинозе — выше 4,5.

Тест на кислотно-щелочной баланс вагинальной среды в большинстве случаев заменяет британским клиницистам микроскопию влагалищного мазка, обязательную по российским стандартам. Вместе с клинической симптоматикой тест значительно увеличивает вероятность правильной диагностики причины патологии на первом же приеме.

Такие тесты продаются и в российских аптеках, стоимость — от 120 рублей.

Дальнейшая диагностика и ведение пациентки зависят от того, к какой группе риска она принадлежит. При отсутствии половой активности, низких рисках наличия ИППП, вне беременности и послеродового периода, без частых рецидивов, без иных гинекологических патологий и при классических симптомах один прием считается достаточным для диагностики и назначения терапии. Потребность в лабораторном анализе, таким образом, у части женщин отсутствует, и лечение можно назначить сразу с высокой степенью эффективности терапии.

Этот подход особенно эффективен в подростковой группе у девочек и девушек до начала половой жизни. В таких случаях можно быстро и с высокой степенью надежности определить причину выделений и назначить терапию, не дожидаясь результатов анализов и не давая возможности развиться воспалительному процессу, особенно губительному в юном возрасте.

Только если пациентка входит в группу риска, используют дополнительные исследования. Ко всем остальным рекомендовано применять тот самый эмпирический подход на основании сбора анамнеза, осмотра и теста pH. И такая система тоже работает.

Выводы

В обоих подходах — рекомендуемом в России, с обязательным исследованием мазка, и британском, основанном на результатах разделения пациенток на группы риска и теста pH, есть свои плюсы и минусы. Специалисты склоняются к оптимизации обоих алгоритмов: необходимо включать в первый прием тест на pH, проводить забор материала для анализа и назначать первичную терапию, а на втором, обязательном для пациентов приеме осуществлять уточнение диагноза по итогам анализов и корректировать назначения.

Пока общие стандарты здравоохранения не начнут меняться, подобный подход — в руках самих пациентов. Тест-полоски можно купить и использовать дома или на приеме у врача, и не стоит пренебрегать повторным посещением, даже если самочувствие улучшилось и жалобы исчезли.

С чего начать

Вовсе не обязательно, что с опасным заболеванием вы столкнетесь в Индии или в странах Азии. Например, крайне неприятную корь легко можно подхватить в Европе или Америке. Чем экзотичнее страна, тем выше риск заразиться смертельными инфекциями. Прежде чем начать вакцинацию от всего подряд, Роспотребнадзор рекомендует изучить свою медкарту и прививочный сертификат и узнать, привиты ли вы против инфекционных заболеваний, включенных в российский Национальный календарь прививок.

Например, от дифтерии прививка ставится раз в десять лет, и если подошел срок очередной ревакцинации, лучше сделать ее до поездки.

Когда делать прививку

Последнюю прививку желательно сделать не позднее чем за месяц до предполагаемой поездки. Однако лучше, если это произойдет за 10 дней до вылета, поскольку за это время успеет сформироваться иммунитет. Если вам нужно сделать сразу несколько вакцинаций, то учитывайте, что промежуток между прививками должен быть 30 дней.

Какие прививки нужно сделать каждому путешественнику

От дифтерии и столбняка

Дифтерия — бактериальная инфекция, передается воздушно-капельным путем, поражает ротоглотку, гортань, бронхи. Столбняк — бактериальная инфекция, передается контактным путем, поражает нервную систему, вызывает тяжелые судороги. Прививки от этих болезней рекомендуют делать при въезде в любую страну детям, не закончившим курс первичной вакцинации, и взрослым, которых не прививали от столбняка и дифтерии более десяти лет. Особенно важно иметь прививку от столбняка и дифтерии при въезде в любую страну Африки, Азии и Латинской Америки.

От брюшного тифа

Брюшной тиф — бактериальная инфекция, передается через воду и еду, поражает желудочно-кишечный тракт и внутренние органы. Брюшной тиф широко распространен в северной части Африки, в Индии и соседствующих с ней странах, в Средней Азии и теплых странах Европы.

От гепатита А и В

Гепатит А — вирусная инфекция, передается через воду и еду, поражает желудочно-кишечный тракт. Гепатит В передается через кровь и биологические жидкости, поражает печень.

Прививка против гепатита А актуальна для туристов, летящих на популярные курорты — в Турцию, Египет, Крым, Испанию, на Кипр. Чтобы не подхватить это неприятное заболевание и не испортить отпуск, следует за две-три недели до поездки сделать прививку, которая обеспечивает защиту от инфекции от года до пяти лет. Вакцину против гепатита В рекомендуют делать всем, кто выезжает в страны с теплым климатом, особенно в Юго-Восточную Азию, Африку более чем на полгода.

От желтой лихорадки

Желтая лихорадка — вирусная инфекция, которая передается через укусы комаров, вызывает сильную интоксикацию и поражение печени и почек. В большинстве случаев заражение желтой лихорадкой приводит к летальному исходу.

Вакцинация против этой болезни обязательна для въезда в 32 страны Африки и 12 стран Южной Америки. В Африке к ним относятся Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Демократическая республика Конго, Камерун, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центрально-Африканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея и Эфиопия. В Южной Америке — Боливия, Бразилия (вакцинация от желтой лихорадки в этой части света рекомендуется, если пребывание в Бразилии предусматривает посещение следующих штатов: Акри, Амапа, Амазонас, Гойас, Мараньяу, Мату Гроссу, Мату Гроссу ду Сул, Пара, Рондония, Рорайма, Венесуэла, Гайана, Гвиана Французская, Колумбия, Панама, Перу, Сент-Винсент и Гренадины, Суринам, Тринидад и Тобаго, Эквадор.

Срок действия вакцины от желтой лихорадки — 10 лет.



Какие прививки делать, путешествуя в Азии, Африке и Америке

От бешенства

Бешенство — вирусная инфекция, передается через укусы зараженных животных, поражает нервную систему. Как правило, с летальным исходом. Болезнь широко распространена в туристических странах: Вьетнаме, Индии, Китае, Таиланде, странах Южной Америки. Прививку от бешенства нужно делать не менее чем за три месяца. Срок действия вакцины — три года.

От полиомиелита

Полиомиелит — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, который передается через грязные руки и еду. Он поражает нервную систему и может привести к общему параличу за несколько часов. Наиболее подвержены заболеванию дети до пяти лет.

Прививку от полиомиелита рекомендовано делать людям, выезжающим в страны Африки, а также в Индию, Пакистан, Афганистан, Таджикистан.

От каких болезней еще нужно вакцинироваться

От клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит — вирусная инфекция, передается через укусы клещей, поражает головной и спинной мозг, часто заканчивается летальным исходом. Заразиться клещевым энцефалитом можно путешествуя по России и Европе.

От японского энцефалита

Японский энцефалит — вирусная инфекция, передается через укусы комаров, поражает головной мозг и мозговые оболочки. Заразиться можно в странах Южной Азии, во Вьетнаме, в Японии, Иране, Индии, Корее.

От менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция — бактериальная, передается воздушно-капельным путем, вызывает сильную интоксикацию и воспаление оболочек головного мозга. Делать прививку нужно в том случае, если на длительное время вы выезжаете в Страны Африки, ОАЭ, Индию, Непал, Узбекистан.

Ежегодно в воздух поднимается более 1 млрд людей. Растет мобильность жителей Земли, доступность самых удаленных территорий, а значит растут и риски распространения инфекций во время авиаперелетов.

На протяжении всего полета пассажиры находятся в замкнутом пространстве, которое по своим характеристикам довольно сильно отличается от привычной нам окружающей среды. За бортом лайнера, летящего на высоте 9-12 тысяч метров — разреженный воздух, температура которого может быть ниже -45°С. Конечно, изоляция и современные системы жизнеобеспечения делают полет достаточно комфортным, но все же разница ощущается. И некоторыми людьми — довольно сильно.

Самолет — не то место, откуда можно взять и уйти, если что-то не нравится. Приходится мириться и со скученностью, и со спецификой атмосферы, и даже с явно (или неявно) больными соседями. MedAboutMe разбирался, как перелеты влияют на здоровье человека и что делать, чтобы минимизировать риски заражении инфекциями от других пассажиров.

Гипоксия и дыхание

В процессе полета содержание кислорода в салоне самолета постепенно снижается. У поверхности Земли содержание кислорода в воздухе составляет 21%, а на высоте летящего пассажирского лайнера — 7-8%.

Чтобы довезти пассажиров живыми, здоровыми и довольными, самолеты оснащены системой подачи кислорода в воздух. Одновременно эта система поддерживает работу двигателей, которые работают за счет сжигания топлива при окислении кислородом.

Откуда берется в салоне воздух для дыхания? Из атмосферы он попадает сначала в двигатель, где происходит его сжатие и, как следствие, нагрев — до 500°С. Нагретый воздух охлаждается при помощи радиатора и отправляется на турбохолодильник, заодно вращая турбину самолета. В результате он охлаждается до 2°С. Горячий воздух и холодный смешиваются и поступают в салон.

Но полученный воздух содержит меньше влаги, чем тот, которым мы привыкли дышать внизу, он слишком сухой. Это не случайно: и так разреженный атмосферный воздух осушается дополнительно, чтобы избежать обледенения труб системы кондиционирования. Отсюда неприятные ощущения сухости в горле и глазах, на которые жалуются авиапассажиры.

Перед подачей в салон воздух проходит через высокоэффективные воздушные фильтры твердых частиц (HEPA). Они позволяют удалять из воздуха пыль, бактерии, споры грибов и даже вирусы. По оценке экспертов, фильтры уменьшают содержание патогенов в воздухе не 63%.

Гипобария и самочувствие

Что произошло бы, окажись человек вне стен самолета на высоте 9 тысяч метров? Давление на такой высоте составляет всего 225 мм рт.ст. и менее. Растворенные крови кислород и азот переходят в газообразное состояние. Кровь «закипает», развивается декомпрессия. Пузырьки газа, которые называются газовыми эмболами, могут закупорить кровеносные сосуды в любой части тела — это приведет к развитию ишемии ткани. Если произойдет закупорка сосудов головного мозга — человек получит инсульт.

Когда-то, когда авиация только-только начинала развиваться, авиаконструкторы делали самолеты герметичными. Но из-за слишком большой разницы в давлении извне и внутри происходило разрушение конструкции самолета. Поэтому со временем авиаконструкторы пришли к идее о поддержании внутри салона пониженного давления по сравнению с давлением, например, в помещении, где сидит человек, читающий эту статью.

Правда, и тут возникли ограничения: чем ниже давление, тем меньше давление в кровеносных сосудах. Считается, что человек получает достаточно кислорода и еще не страдает от головных болей, тошноты и одышки на высоте максимум 2,5 тысячи метров. Чем выше, тем больше риски для здоровья. Поэтому давление в салоне самолета соответствует высоте от 1,3 до 1,8 тысячи метров, что составляет примерно 600-650 мм рт.ст. Для справки: нормальное атмосферное давление составляет 760 мм рт.ст.

Распространение инфекции в полете

Итак, летящий на высоте 9-12 тысяч метров пассажир оказывается довольно уязвим перед инфекциями. Пересыхающие слизистые хуже защищают от патогенных микроорганизмов, падение давления приводит к дискомфорту и ухудшению самочувствия. Некоторые люди, вынужденные часто совершать перелеты, даже жалуются на «самолетный грипп» — резкое ухудшение самочувствия и симптомы простуды после полета.

Если в самолете летит кашляющий и чихающий человек, «зона поражения» вокруг него, если он сидит и никуда не ходит, составляет минимум 1 метр. То есть, соседи сбоку на двух ближайших сидениях, спереди и сзади. Считается, что остальные пассажиры — в относительной безопасности.

Гуляющие пассажиры и инфекции

Многим пассажирам не сидится на месте. По наблюдениям ученых, 40% граждан вообще не трогается с места на протяжении всего полета. Еще 40% встает или ходит хотя бы один раз. И только 20% не сидится на месте: они более двух раз встают или гуляют по салону.

Во многом подвижность человека зависит от того, где именно он сидит. 80% людей, сидящих у проходов, встают хотя бы один раз. Только 60% пассажиров на средних сидениях ведут себя аналогичным образом. Реже всего пытаются встать люди, сидящие у окна (40%).

И если среди встающих и гуляющих пассажиров есть больной человек, то зона поражения увеличивается в соответствии с его перемещениями.

Впрочем, эти утверждения касаются обычных простудных вирусов. Но известен случай вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, он же SARS) во время перелета, когда зараженным оказался пассажир, сидевший в семи рядах от человека-источника инфекции. В другом известном случае человек с легочным туберкулезом заразил пассажира, сидевшего от него в двух рядах.

Распространение SARS в ходе полетов вообще изучалось особенно тщательно. Одной из самых нашумевших вспышек заболевания стал случай обнаружения инфекции у 37 человек из 120 пассажиров, летевших из Гонконга в Пекин. Продолжительность рейса составляла 3 часа. Подавляющее большинство из них сидели в пределах 5 рядов назад и 7 рядов вперед от источника инфекции.

Среди других «популяных» инфекций, которые фиксировались у людей после авиаперелетов — грипп, менингококковая инфекция, корь и др.

Неменьшую опасность представляет собой больной член экипажа, который контактирует с пассажирами. По оценкам специалистов, каждая стюардесса во время полета имеет 67 минут контакта с пассажирами. Один больной член экипажа может заразить 4,6 пассажиров.

Как снизить риски заражения в самолете?

Нельзя полностью предотвратить риски инфицирования какой-нибудь простудной инфекцией во время перелета. Но можно сократить их до минимума.

Главные источники патогенных микроорганизмов — это чихающие и кашляющие соседи, а также поверхности, с которыми мы контактируем больше всего: откидные столики, защелки на ремнях безопасности, а также ручки туалетных кабин. Влажные дезинфицирующие салфетки, которыми можно протереть перечисленные поверхности, позволят в значительной степени обезопасить себя от потенциального заражения. При посещении туалетных кабин обязательным является мытье рук.

Эффективность марлевых масок для ограничения распространения инфекции в самолете не доказана. Но она позволяет хотя бы уменьшить радиус разлетания патогенных частиц при кашле и чихании. Поэтому при острой необходимости лететь в простуженном состоянии следует ею воспользоваться.

В самолете надо больше пить — это компенсируют потерю влаги и негативное действие сухого воздуха. Причем вместо чая или кофе лучше пить негазированную воду.

Перепады температуры воздуха в самолете тоже не способствуют сохранению здоровья, поэтому лучше одеваться так, чтобы можно было в любой момент как утеплиться, так и раздеться.