Аномальные выделения — второй по частоте после кровотечений вопрос, с которым и девочки-подростки, и дамы любого возраста обращаются к врачу-гинекологу. Различные инфекционно-воспалительные и дисбиотические процессы во влагалище — явление распространенное, опасное рецидивами и последствиями. Бесплодие, невынашивание, преждевременные роды, эндометриты, хронические воспаления, инфекции и раковые образования могут провоцироваться «банальными» вагинозами, вагинитами, дисбиозами.
Специалистам при выборе терапии приходится искать баланс между быстрым назначением общей терапии и прицельным лечением по результатам точной диагностики, занимающей время. Как правильно поступить, чтобы не навредить пациентке скоростью выбора препарата или промедлением до результатов анализа? В каких случаях оправданы срочные назначения и полная диагностика? MedAboutMe сравнивает алгоритмы принятия решения российских и британских врачей.
Что такое эмпирическое лечение?
Несмотря на терминологию, эмпирическое лечение знакомо всем и каждому. Это тот самый метод, к которому прибегают любители самодиагностики и самоназначения препаратов. Кашель, насморк и температура? Значит, это грипп, и нужно принять «антигриппины».
В медицине такой метод терапии тоже присутствует в тех случаях, когда улучшить самочувствие пациента надо быстро, симптомы подпадают под определенное заболевание или группу болезней, а результатов точной диагностики придется ждать. И это совсем не плохо: к примеру, во многих случаях женщина, обратившаяся к гинекологу с явной симптоматикой молочницы, грибкового кандидоза влагалища, быстро получит облегчение.
Однако если кандидоз был не грибковый, а кашель и температуры вызваны не гриппом, а пневмонией, то эмпирический (опытный) подход может очень навредить. Понятно, что если диагностику проводит сам пациент, то ему стоит обратиться к врачу перед приемом первой таблетки. А если в условиях необходимости назначить препарат прямо сейчас находится сам врач? Клиницисты и ученые для уменьшения вероятности ошибочных назначений составляют алгоритмы действий для специалистов.
Российский подход к диагностике и лечению
Российские врачи находятся в не самых выгодных условиях. С одной стороны и сами клиницисты, и рекомендации, которых они должны придерживаться, оказывают предпочтение полной диагностике: сначала выяснить причину зуда, запаха, неправильных выделений, а затем уже назначать лечение.
Причин, по которым возникают аномальные выделения из влагалища, намного больше, чем знает среднестатистическая женщина.
Дисбактериозы влагалища (дисбиотические процессы): бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит. Инфекции, передающиеся половым путем: хламидийная, гонококковая, трихомонадная, герпетическая. Неинфекционные причины выделений: инородные тела (к примеру, забытые тампоны, презервативы, что не такая уж и редкость в практике гинекологов), образования на шейке матки (полипы, эктропионы), опухоли, атрофический вагинит в период постменопаузы, аллергии на смазку, гигиенические средства, вагинальные деодоранты, препараты и т. п.
Все перечисленные причины могут вызывать неприятные ощущения, запахи и выделения, отклоняющиеся по цвету, консистенции от естественных. В большинстве случаев специалисты ориентируются на самые распространенные заболевания и лечение пациенток назначают на первом приеме. Это вполне понятно: мы не любим ходить к «неопытным» врачам, которые с первого взгляда не могут определить болезнь и назначить лекарство. В лучшем случае пациентка согласиться потерпеть до следующего приема, но обычно неудовлетворенные врачом-«перестраховщиком» женщины идут в аптеку и просят «что-нибудь от молочницы», чтобы облегчить зуд и жжение. Результаты такого самолечения потом часто приводят к длительным посещениям врачей. А значит, специалистам приходится определяться с первой терапией сразу же, и надеяться, что она сработает, а пациентка придет на прием еще раз для уточнения диагноза.
Согласно лонгитюдному ретроспективному исследованию, проведенному в Шанхае, наиболее вероятным причин аномальных выделений из влагалища три:
кандидозный вульвовагинит; бактериальный вагиноз; трихомонадная инфекция.
Возбудители данных заболеваний, одиночно или в комбинации, наблюдались у 70% пациенток.
Профессор М. А. Гомберг, один из авторов рекомендаций для гинекологов, предостерегает врачей от упрощенной диагностики на основе среднестатистических данных. Воспалительный процесс может протекать не только или совсем не во влагалище, а в более высоких отделах репродуктивного тракта. Такие заболевания должны лечиться иначе, и поспешные назначения в любой ситуации могут повлечь за собой ряд осложнений:
хронизация инфекции, ее рецидивы — если лечили «не то» или «то, но не так», не в нужной дозе. Сюда же относится возникновение устойчивости у возбудителей инфекции к антибиотиками; нарушение микрофлоры влагалища, развитие дисбактериоза — если причина была неинфекционная, а лечение проводилось антимикробными препаратами; восхождение инфекции в матку и далее. Факт!
Такие осложнения опасны для всех, но в особенности для подростков и девушек до 21-22 лет. Неустойчивый иммунитет, незавершенность формирования репродуктивной системы, гормональные сбои и низкие знания о здоровье в сочетании со смущением — сами по себе причины развития тяжелых осложнений вплоть до бесплодия. При терапии подростков правильной диагностике и подбору терапии необходимо уделять повышенное внимание.
Именно по причинам возможной неверной диагностики и ее последствий в России рекомендуется всегда проводить лабораторные исследования и уточнять причины появления неприятных симптомов. Хотя этот вариант не любят ни пациенты по причине длительности анализа и его стоимости, ни врачи: в нормальной микрофлоре влагалища отлично уживается масса микроорганизмов, и многие из них могут стать причиной аномальных выделений при нарушении баланса. Как быть?
Английская пациентка: алгоритм диагностики в Великобритании
Национальная служба здравоохранения Великобритании в 2016 году выпустила специальный документ: рекомендации-алгоритм «Обследование и ведение женщин с вагинальными выделениями». Итак, какие действия полагается предпринимать врачу, если английская пациентка жалуется на нехарактерные выделения? Первый шаг — сбор информации.
Сбор анамнеза: характер белей, длительность выделений. Симптомы и проявления: дискомфорт, зуд, жжение вульвы, влагалища, наличие аномальных кровотечений, болей в области таза, учащенного, редкого мочеиспускания, эрозии, язв, травм, других симптомов. Половая жизнь пациентки: дата последнего контакта, количество партнеров за последние полгода, использование презервативов, предпочтения в половой принадлежности партнеров. Анамнез: наличие гинекологических и иных заболеваний, в том числе иммуносупрессивных состояний, кожных заболеваний, атопии, характеристики менструаций, гигиенические привычки (спринцевание, излишняя очистка половых органов, применение деодорантов и т. п.). Использование медикаментов: текущая терапия, в том числе контрацептивная, недавняя антибиотикотерапия, попытки самолечения и т. д.
Все эти сведения важны: они помогают врачу собрать данные и сделать первые предположения о возможной причине появления аномальных выделений. Далее проводится осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, пальпация брюшной полости.
Следующий этап: измерение pH вагинальной среды.
Тест на pH влагалищных выделений прост и надежен. Он применяется в Великобритании на первом же приеме: тампоном или маленькой петлей собирают выделения со стенок влагалища и определяют их уровень кислотности с помощью моментального теста-полоски. При кандидозном вульвовагините pH будет ниже 4,5, при трихомонадной инфекции и бактериальном вагинозе — выше 4,5.
Тест на кислотно-щелочной баланс вагинальной среды в большинстве случаев заменяет британским клиницистам микроскопию влагалищного мазка, обязательную по российским стандартам. Вместе с клинической симптоматикой тест значительно увеличивает вероятность правильной диагностики причины патологии на первом же приеме.
Такие тесты продаются и в российских аптеках, стоимость — от 120 рублей.
Дальнейшая диагностика и ведение пациентки зависят от того, к какой группе риска она принадлежит. При отсутствии половой активности, низких рисках наличия ИППП, вне беременности и послеродового периода, без частых рецидивов, без иных гинекологических патологий и при классических симптомах один прием считается достаточным для диагностики и назначения терапии. Потребность в лабораторном анализе, таким образом, у части женщин отсутствует, и лечение можно назначить сразу с высокой степенью эффективности терапии.
Этот подход особенно эффективен в подростковой группе у девочек и девушек до начала половой жизни. В таких случаях можно быстро и с высокой степенью надежности определить причину выделений и назначить терапию, не дожидаясь результатов анализов и не давая возможности развиться воспалительному процессу, особенно губительному в юном возрасте.
Только если пациентка входит в группу риска, используют дополнительные исследования. Ко всем остальным рекомендовано применять тот самый эмпирический подход на основании сбора анамнеза, осмотра и теста pH. И такая система тоже работает.
Выводы
В обоих подходах — рекомендуемом в России, с обязательным исследованием мазка, и британском, основанном на результатах разделения пациенток на группы риска и теста pH, есть свои плюсы и минусы. Специалисты склоняются к оптимизации обоих алгоритмов: необходимо включать в первый прием тест на pH, проводить забор материала для анализа и назначать первичную терапию, а на втором, обязательном для пациентов приеме осуществлять уточнение диагноза по итогам анализов и корректировать назначения.
Пока общие стандарты здравоохранения не начнут меняться, подобный подход — в руках самих пациентов. Тест-полоски можно купить и использовать дома или на приеме у врача, и не стоит пренебрегать повторным посещением, даже если самочувствие улучшилось и жалобы исчезли.
