Сегодня, когда онкологи научились спасать жизнь больных, все больше усилий направляется на сохранение ее качества, а операции с участием пластического хирурга перестали быть эксклюзивом. О том, как реконструктивно-пластические операции пациентов с тяжелыми деформациями челюстно-лицевой области позволяют восстанавливать утраченные органы и их работоспособность, рассказал Медновостям директор Клиники кластерной онкологии, заведующий кафедрой онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академик РАН Игорь Решетов.
Игорь Владимирович, Вы возглавляете кафедру онкологии, радиотерапии и пластической хирургии. Для непосвященного человека, у которого пластические операции ассоциируются с желанием улучшить внешность или остановить старение, такое сочетание представляется странным.
— Сегодня под эффективностью лечения понимается и увеличение продолжительности жизни, и ее качество. И для большинства опухолей это качество связано с процессом восстановительных пластических операций. Сформировался даже специальный термин – онкопластика. Он действительно необычен для нашего уха, но в нем заложен глубокий смысл синергетического подхода к лечению и восстановлению. Это веление времени, благодаря новым трендам наши пациенты возвращаются к полноценной жизни. Мы фактически выполняем функцию военных хирургов – вернуть раненого в строй. И, конечно, это непростая многофакторная задача, требующая, в том числе, персонализированного подхода.
Персонализированная медицина, как бы это ни приятно звучало для пациентов, очень сложная задача для медиков. Тем более сегодня, когда медицина все больше стандартизируется. Насколько возможносочетать такой вынужденно творческий подход и стандартизацию, нет тут противоречий?
— Я думаю, противоречий нет, потому что чем больше будет стандартов, тем более широким будет у врачей выбор для их применения. Но это если говорить об уровне муниципальной или специализированной медицинской помощи. А в федеральных научных центрах, типа нашего университета, есть данное законом право проведения дополнительных развивающих исследований. То есть, мы можем оказывать людям помощь по самым новым, так называемым, исследовательским протоколам. И вот здесь как раз в наибольшей степени реализуется творческий подход и многократно возрастает возможность персонализированного подхода.
Этой весной Вам была присуждена премия Правительства РФ по науке и технике за работу «Научное обоснование, разработка и внедрение в клиническую практику современных, эффективных и результативных методов реабилитации больных с социально значимыми стоматологическими заболеваниями». В частности, речь шла о реабилитации пациентов с тяжелыми травмами и деформациями в челюстно-лицевой области и нарушениями внешнего вида.
— К счастью, сейчас Россия не ведет масштабных боевых действий, поэтому больных с отрывными ранениями мало, а вот онкологических, к сожалению, много. И основной группой пациентов, на которых мы продемонстрировали эти технологии, как раз стали пациенты после лечения онкозаболеваний.
В наш авторский коллектив вошли представители разных учреждений. Каждый из нас является носителем определенных знаний и технологий, при объединении которых и формируется тот технологический круг, который и позволяет достичь высокого уровня реабилитации пациента. Так, в нашем университете есть машина для прототипирования, позволяющая создавать модели высочайшей степени соответствия. Команда, которая работает в стоматологическом университете им. Евдокимова, с высочайшей точностью реализует эти модели в реальные предметы, например, в виде литья. Кроме медиков, в состав нашей мультидициплинарной бригады входят физики, математики, специалисты по IT-технологиям, а также по материаловедению – сложнейшей науке, позволяющей достигать биосовместимости материала имплантата с тканями человека.
Нами были отработаны вопросы восстановления челюстей, создание хорошего внешнего вида, и следующим этапом – их ортопедическая реабилитация. Действительно пришлось идти новыми тропинками, потому что это уже измененная хирургическая анатомия – совершенно другие соотношения размеров, пропорций костей. Чтобы восстановить полный симметричный овал нижней челюсти потребовалось придумывать необычные формы зубной имплантации, приспособления и аппараты для наращивания и коррекции костей.
Что это за аппараты и приспособления?
— Речь идет об индивидуальных разработках тех же самых имплантатов с использованием аддитивных технологий индивидуального подбора литья, трехмерной печати. Они нужны для того, чтобы достигались так называемые симметричные позиции оснований протезов для нагрузки на них уже зубными рядами. Кроме того, это подбор вариаций полимерных материалов, фактически переход к композитным материалам. Сегодня с использованием композитных материалов строятся не только самолеты или ракеты, но и человек. Такие материалы дают возможность достичь биоподобности или схожести с естественным состоянием. А наши технологии позволяют добиться полной биоинтеграции пересаженной детали.
Используются и металлы, и полимеры, и силиконы, и высококачественная калористика, благодаря которой становятся абсолютно незаметны переходы между живой и неживой тканью в случае сложных ортопедических конструкций. Все это базируется на жизнеспособных пластических материалах высокого качества. В первую очередь, на пересаженных аутологических костях, которые создают основу для последующей реабилитации и фактически полного восстановления человека, вплоть до возвращения к работе. Самое главное при этом – комфортное состояние человека, который чувствует, что он не ущербен, может улыбнуться полной улыбкой, может кушать вместе со всеми, и никто не даже не догадается, через какие сложные испытания в жизни ему пришлось пройти.
А главным реставрационным материалом все-таки остаются собственные ткани?
— Да. Сегодня пластика начинает вытеснять протезы. Логика движения вперед заключается в том, что пациент не должен зависеть от расходных материалов. Рукотворная конструкция из собственной ткани надежнее, она всегда с пациентом и не требует замены. С ней не возникнет реакции «трансплантат против хозяина». Так, мы нашли хирургическое решение, которое делает ненужным дорогостоящие голосовые протезы – сумели изготовить из собственной ткани пациента звукопроводящую трубочку. Или возьмем, например, молочную железу. Если конституция пациентки позволяет изъять избытки ткани из одного места (например, передней брюшной стенки, боковой поверхности бедер, ягодиц) и одновременно воссоздать объем и форму утраченной железы, то мы получаем два в одном: контурную пластику и обретение нового органа. Своя ткань – она своя, она действительно создает максимальный комфорт и по ощущениям, и по реакции на холод или тепло. И возможно такое только при наличии собственной регулируемой гормонами и кровообращением тканью.
И, наверное, особенно важна живая ткань при реабилитации после калечащих операций в области головы и шеи? На мастер-классе, прошедшем в рамках последней недели «Онкологии на Пироговке» транслировалась уникальная операция по реконструкции полости рта свободным лоскутом.
— Это одна из важнейших частей восстановления, потому что если полость рта человека не замкнута, и он не может ни есть, ни разговаривать, то в конечном итоге это приведет к тому, что он станет асоциальным. Поэтому так важен подбор хорошего биопластического материала для восстановления состояния нормы. Если нужно, например, восстановить целиком язык, свободный лоскут берется из реиннервированной мышцы. Если речь идет о нёбе или о щеке, то это может быть кожа плеча, предплечья, наружная или внутренняя поверхность бедра с участком чувствительного нерва.
Мы называем такие трансплантаты функциональными, так как восстанавливаем в них не только кровообращение, но и иннервацию, чтобы у человека в последующем не было «немых зон». То есть, чтобы он адекватно воспринимал температуру и плотность пищи, не обжигался, не колол себя вилкой. Пока нам еще не удалось добиться вкусовой чувствительности, но все остальные виды чувствительности мы восстанавливаем, полость рта начинает действовать, как орган, и людям становится очень комфортно.
Клиника кластерной онкологии занимается лечением злокачественных новообразований по самым сложным и масштабным нозологиям и стала базой для обучения и переподготовки специалистов. Осенью во время обсуждения профстандарта профессии Вы поддержали увеличение срока обучения в ординатуре по пластической хирургии.
— Независимо от конкретной врачебной специальности полноценным специалистом человек становится где-то к пятому году обучения. Раньше у нас это выглядело как ординатура с последующей аспирантурой. Но аспирантура оказалась удобна не для всех, потому что требовалась еще работа над диссертацией. А выпускники ординатуры становились чисто профессиональными ремесленниками. Поэтому волей-неволей мы подошли к тому, что срок ординатуры должна быть дольше двух лет. Сегодня, на переходном этапе мы дошли до трехлетнего цикла. А ряд профессий, например, нейрохирургия, пластическая хирургия пытаются сразу перейти на пятилетний цикл.
Может быть, стоит тогда разделить пластическую хирургию на эстетическую и реконструктивную, и сделать ординатуру разной по продолжительности?
— Можно, конечно, выпускать из ординатуры хирурга только по аппендициту или только по аутопластике, но это неправильно. Мы должны готовитьполноценных специалистов. А уже после получения диплома они будут выбирать себе то, что им по душе.
Проблема здесь в другом: сегодня ординатор, как обучающийся, не имеет права работать по своему профилю и получать за это зарплату. А прожить в нашей стране пять лет на стипендию невозможно. Сейчас появилось предложение сделать ординатуру двухэтапной. Так, чтобы пройдя за год-два первый этап обучения, ординатор получал возможность устроиться по своей специальности (помощником врача, дежурантом) и мог позволить себе продолжать обучение.
