Продолжаем тему материнства. В прошлой статье было много комментариев, и я попросила Александра Сергеевича Гаспарова ответить на вопросы. Сразу оговорюсь, я не занимаюсь рекламой. Я пишу о том, что пробовала сама и что сама переживала. Уверена, в вашей жизни были другие встречи, которые меняли жизнь. Но опыт — сын ошибок трудных, еще никому никогда не помешал. И если кому-то мои статьи помогут в чем-то, то это уже большая радость!
Удачи!
Татьяна Рогаченко: Александр Сергеевич, поделитесь историей нашей с вами встречи с читательницами. Тема бесплодия с каждым годом становится все более актуальной. С чем это связано и почему эта проблема затрагивает все больше пар?
Александр Гаспаров: Наша первая встреча произошла в 1997 году в Центре акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Вас ко мне за ручки привели от руководства Центра. После беседы и осмотра я заподозрил, что именно эндометриоз в вашем случае является причиной бесплодия. Но об этом позже…
На мой взгляд, здесь две основные причины: репродуктивный диссонанс 21 века и инфекции, передаваемые половым путем, и аборты. Репродуктивный диссонанс заключается в том, что время рождения первенца откладывается женщиной до 30-35 лет. Репродуктивная система прекрасного пола запрограммирована таким образом, что первая менструация приходит в 12,8 лет, следовательно, если рассуждать логически, то троих детей женщина должна родить к 30 годам, 6-7 детей к 38-40 годам, а менструации прекращаются в 50-51 год (наступает менопауза). К сожалению, репродуктивной период (время возможности деторождения) женщины гораздо короче, чем у мужчины. Нормальный цикл деторождения у женщины состоит из ряда процессов и растянут во времени: оплодотворение, вынашивание беременности девять месяцев, кормление грудью 12-14 месяцев. Каждый цикл деторождения и кормления грудью длится около двух лет. В этот двухлетний период яичники «отдыхают» и яйцеклетки не расходуются. После появления на свет троих детей, суммарный период «отдыха» яичников составляет шесть лет. Если этого не происходит, то яичники и вся репродуктивная система работают с напряжением, начинается своеобразный сбой, которые приводит к возникновению таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, кисты яичников, полипы и гиперпластические процессы эндометрия. Все вышеперечисленные заболевания прямо или косвенно снижают возможность забеременеть.
Вторая причина — медико-социальная, она связана с такими негативными процессами, как инфекции, передаваемые половым путем, ранний половой дебют, половой контакт без использования барьерных методов контрацепции (презервативы), большое количество абортов (особенно в России). Эти факторы могут приводить к воспалительным и гормональным изменениям репродуктивной системы: эндометрит, непроходимость маточных труб, а также отсутствие овуляции или неполноценная овуляция.
Т.Р.: Бесплодие — это приговор? Какие основные причины бесплодия?
А.Г.: Однозначно, бесплодие — не приговор. Главная задача в лечении бесплодия —решение проблемы в максимально короткий срок. Очень плохо, когда женщина обращается за помощью в позднем репродуктивном возрасте (после 35-40 лет). Еще хуже, когда в неспециализированных учреждениях и у недостаточно квалифицированных врачей диагностика и лечение затягиваются на 5-10 лет (в среднем семь лет). Если женщина обратилась за помощью до 35 лет, то различные методы лечения, в том числе вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), позволяют добиться успеха в 55-80% случаев, после 35 лет — уже лишь в 25-35%, а после 43 лет — всего 10-20%.
Основными причинами бесплодия в браке по данным клинической практики являются:
— поствоспалительные изменения женской репродуктивной системы — непроходимость маточных труб, эндометрит, сальпингит;
— эндометриоз;
— маточный фактор бесплодия: миома матки, полипы эндометрия и пороки развития;
— эндокринное бесплодие — отсутствие овуляции или неполноценная овуляция;
— мужской фактор.
Две самые распространенные врачебные ошибки заключаются в следующем: не диагностируются все факторы бесплодия женщины; не проводится полноценная оценка репродуктивного здоровья и фертильности супруга. Вместе с тем у 60% бесплодных женщин отмечается сочетание двух и более причин бесплодия. У 40-45% бесплодных супружеских пар имеются нарушения у обоих супругов.
Т.Р.: Расскажите более подробно об эндометриозе — именно он был причиной моего бесплодия, и как я знаю, я не одинока.
А.Г.: Эндометриоз — патологический процесс (заболевание), при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию. Среди женщин с бесплодием эндометриоз выявляется в 30-60%. В Российской Федерации эндометриоз занимает третье место в списке гинекологических заболеваний (после воспалительных заболеваний и миомы матки).
Общепризнанным фактом является то, что диагностика эндометриоза затягивается на 7-10 лет. Очень часто женщины с бесплодием не знают, что причиной их бесплодия является эндометриоз. Достоверно диагноз «эндометриоз» можно поставить только с помощью лапароскопии.
Относительно вас (если, конечно, вы не против раскрытия персональных данных). Причиной бесплодия был эндометриоз и в дальнейшем присоединился трубно-перитонеальный фактор. Вы полностью вписываетесь в портрет женщины с эндометриозом. Во время лапароскопии был скорректирован эндометриоз и возникла возможность забеременеть. Так появился ваш первый мальчик. К сожалению, это заболевание пожизненное, по крайней мере, до менопаузы. Эндометриоз снова поднял голову, появились спайки, возникла внематочная беременность. Репродуктивно-хирургическией подход во время вашей повторной лапароскопии проявился в том, что был сохранен орган — маточная труба.
Реконструктивную пластическую операцию на маточной трубе произвели таким образом, что через эту трубу произошла долгожданная вторая беременность и родился еще один мальчик. В вашем конкретном случае естественную фертильность удалось восстановить дважды. И я считаю, что такой подход должен быть приоритетным. Если это не удается, то необходимо своевременно, не затягивая процесс диагностики и лечения бесплодия, использовать технологии ВРТ. Вы меня спрашивали, почему я открыл свою клинику ВРТ (ЭКО). Ответ — чтобы в рамках единого организационно-клинического руководства использовать максимальные возможности как естественного восстановления фертильности, так и технологии ВРТ. При современных тенденциях, ваш протокол лечения был бы сдвинут в сторону ВРТ и, на мой взгляд, это не самый оптимальный подход в этом случае.
Есть некоторые факторы бесплодия, где естественную фертильность можно восстановить в более высоком проценте. Генитальный эндометриоз 1-3 стадии — 45-60%, спаечный процесс 1-2 стадии — 45-60%, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников — 80-90 %.
Т.Р.: После какого срока, будучи в отношениях и не «получив» беременности, нужно обращаться к врачу?
А.Г.: До 35 лет — через 12 месяцев отсутствия беременности при регулярной половой жизни без применения методов контрацепции. После 35 лет или после операций, связанных с миомой матки или кистами яичников, через 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Время — драматический фактор в диагностике и лечении бесплодия.
Современная концепция ведения бесплодных пар — быстрая и квалифицированная реализация программ обследования и лечения.
Т.Р.: ЭКО — панацея? Расскажите подробно об ЭКО и о рисках, которые с ним связаны.
А.Г.: Процедура ЭКО повторяет все природные процессы зачатия вне организма женщины. Более того, основные этапы оплодотворения являются полностью контролируемыми. Проведение перед процедурой ЭКО лапароскопии и гистероскопии значительно повышает эффективность метода.
Очень важно, чтобы специалисты и клиника в целом не были бы «заложниками» применения одного метода лечения, а обладали разносторонним подходом: лапароскопия, гистероскопия, ЭКО, протоколы стимуляции овуляции с целью восстановления естественной фертильности, сочетание этих методов лечения. Необходимым условием качественной работы в рамках единого лечебно-организационного процесса является объединение усилий квалифицированных врачей: хирурга-репродуктолога, репродуктолога, андролога-уролога, эндокринолога, эмбриолога и генетика. Комплексный подход позволяет выявить оптимальную тактику лечения супружеской пары и получить максимальный процент наступления беременностей и родов с первой попытки ЭКО.
Научные исследования показали, что большинство бесплодных пар имеют завышенные ожидания на начальных этапах репродуктивной коррекции. Они требуют от специалистов быстрых результатов, не согласны проходить полноценное предварительное обследование с целью выяснения все возможных причин бесплодия, не соблюдают врачебные рекомендации.
Репродуктивная система человека — очень надежная система. Ее сбой говорит о наличии серьезных нарушений и необходимости полноценного обследования и лечения. Проблему бесплодия моментально, «щелчком пальцев» решить невозможно. Таким образом, чтобы зачать ребенка, пациентам необходимо настроиться на серьезную работу, в первую очередь, на работу с самим собой.
Методы ВРТ в различных вариантах используют более 30 лет, и на сегодняшний день более 5,5 миллионов детей рождены благодаря применению этих технологий. Доказано, что дети по своему физическому и психическому развитию не уступают сверстникам.
Т.Р.: Какие еще другие альтернативы, кроме ЭКО, предлагает современная медицина?
А.Г.: Самая лучшая альтернатива лечения бесплодия — рождение ребенка в молодом возрасте (в 20-25 лет). Не зря в древнем Риме бездетные (необязательно бесплодные) женщины по указу императора Августа были вынуждены платить штраф после 20 лет, бездетные мужчины — после 25 лет.
Альтернативой процедуры ЭКО являются квалифицированные попытки восстановления естественной фертильности с помощью применения современных возможностей оперативного лечения (лапароскопия, гистероскопия), использование различных схем стимуляции овуляции при эндокринных формах бесплодия и коррекция эндокринных нарушений.
Т.Р.: В моем случае присутствовала вера в вас и безграничное доверие. Я просто следовала вашим рекомендациям. Считаете ли вы веру во врача одной из главнейших причин успеха лечения?
А.Г.: Лечение бесплодия — это большая психоэмоциональная, физическая и экономическая нагрузка на супружескую пару. Без уважения и огромной веры в лечащего врача пройти этот путь практически невозможно.
Т.Р.: Роды после 40 — что вы об этом думаете?
А.Г.: О родах после 40 идут дискуссии уже довольно давно. Женщины, которые хотят родить в этом возрасте, зачастую подкрепляют свое желание историями знакомых, у которых получилось зачать и родить ребенка (чаще всего далеко не первого) после 40. Рассуждая на эту тему, стоит помнить, что у природы есть своя рациональность, поэтому и свой оптимальный период для успешного зачатия и вынашивания беременности. Во-первых, к 40 годам у любой женщины резко снижается овариальный резерв, то есть зачать ребенка в этом возрасте очень трудно, кроме того, яйцеклетки «накапливают» различные мутации, аберрации, делеции и прочие изменения. Во-вторых, уровень спонтанных потерь беременности в этом возрасте во много раз выше по сравнению с категорией молодых женщин. В-третьих, в этом возрасте увеличивается количество гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, патология эндометрия), и зачастую уже существуют различные хронические соматические заболевания, которые также могут мешать вынашиванию и рождению здорового ребенка. Более 60% беременностей в таком возрасте прерываются на ранних сроках.
Наше время — время возможностей, в которое мы становимся свидетелями прорыва науки и медицины, но к вопросу рождения детей в старшем репродуктивном возрасте необходимо подходить очень трезво, мудро и рационально.
Т.Р.: Я знаю, что сейчас во всем мире и, в частности, в нашей стране появился новый тренд — заморозка яйцеклеток. Хотелось бы услышать ваше мнение по этому поводу.
А.Г.: Криоконсервация (заморозка) и разморозка яйцеклетки — это относительно новая технология, которая появилась чуть более 10 лет назад. Раньше эмбриологи могли заморозить только эмбрионы. Суть криоконсервации яйцеклеток состоит в том, что рожденный с помощью такой технологии ребенок будет иметь «генетический материал яйцеклетки» молодой матери, хотя сами роды произойдут гораздо позже.
Когда же мы используем криоконсервацию яйцеклеток:
— В том случае, когда молодая женщина не планирует рожать детей в настоящее время и ближайшие годы, у нее преобладает желание реализовать себя в карьере или в учебе. На сегодняшний день количество таких женщин растет в геометрической прогрессии. В дальнейшем, через какое-то количество лет, возможно такую «юную» яйцеклетку разморозить, оплодотворить спермой партнера и эмбрион перенести в полость матки женщины или суррогатной матери.
— Перед операцией на яичниках по поводу доброкачественных кист у женщин с уже сниженным овариальным резервом (запасом яйцеклеток) и нереализованной репродуктивной функцией.
— Женщинам со злокачественными новообразованиями перед лучевой или химиотерапией. У нас огромный банк криоконсервированных яйцеклеток молодых женщин и востребованность этой услуги только растет.
Т.Р.: Ваши рекомендации женщинам, страдающим бесплодием, или тем, кто подумывает об ЭКО.
А.Г.: Процесс диагностики и лечения бесплодия в браке очень сложный и тяжелый. Самое главное на это решиться, не теряя времени. Самолечение к положительному результату не приводит. Методы диагностики и технологии лечения должны определяться специалистом, которому вы доверяете.
Александр Гаспаров, академик РАЕН, профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии Правительства РФ, заслуженный врач РФ.
Место работы: Центр акушерства гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова.
Должность: врач ординатор, профессор, руководитель отделения реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии, с 1978 г. по 2008 г., главный акушер-гинеколог Центрального Федерального Округа (ЦФО) с 2001 г. по 2009 г., Российский Университет Дружбы Народов (РУДН) кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, профессор, руководитель.
