Что такое современная ЛФК и чем она отличается от обычной физкультуры, можно ли заниматься через боль, для кого лечебная физкультура должна стать образом жизни, и почему начинать день надо с утренней гимнастики, рассказали Медновостям методисты лечебной физкультуры ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Сергей Кузяков и Ольга Кондрашова.
Сейчас появилось много новых оздоровительных методик, например, пилатес. Но вы представители консервативной системы ЛФК, которая пришла к нам из советского прошлого?
Ольга. Пилатес звучит по современней, и это, конечно, используется, как промоутерский ход. Есть даже такой анекдот. Встречаются две подруги, спрашивают друг дружку, кто куда спешит. Одна говорит, что на пилатес. «Супер, какая ты крутая! – отвечает другая. – А я на ЛФК». – «ЛФК? Да от тебя нафталином пахнет!». В итоге обе заходят в одни и те же двери.
Сергей.Пилатес – это та же самая ЛФК. И хоть аббревиатура эта, действительно, сохраняется с советского времени, я с гордостью говорю: «ЛФК». Потому что по-другому никак не скажешь. Это и лечебная, и физическая.
Ольга. И культура.
Сергей. Современная ЛФК – это очень сложная дисциплина, которая базируется на данных физиологии мышечной деятельности, нейрофизиологии, биомеханики . С помощью методологии и понятийного аппарата ЛФК я могу разобрать любой двигательный процесс – от балета до йоги, точно определю вид движения, местоположение, частоту, амплитуду. Что касается пилатеса, то его автор, занимавшийся единоборствами и йогой, разработал гимнастику, с помощью которой ставил на ноги раненых солдат в годы первой мировой войны. Творческий человек Джозеф Пилатес создал систему, которая дает реальный результат, очень интересна, и многие воспринимают ее с удовольствием. Когда я анализирую эту систему, то понимаю, что принципы выполнения упражнений здесь такие же, как и в ЛФК. Многие схожие элементы мы применяем в своей практике. И мы, конечно, рекомендуем: «ради бога, занимайтесь пилатесом».
Ольга. Ключевое слово при этом «занимайтесь». Пилатесом, скандинавской ходьбой. Главное – двигайтесь!
И начинайте день с утренней гимнастики?
Сергей. Утренняя гигиеническая гимнастика – это переход организма от сна к бодрствованию. К сожалению, это понятие тоже затерли. А ведь для многих людей, особенно для наших пациентов – это жизненно необходимая вещь! Самый высокий уровень воспалительного процесса достигается с 3 до 5 часов ночи, с утра человек испытывает скованность, убрать которую можно только гимнастикой. И чем быстрее мы это сделаем, те дальше отодвинем обездвиживание суставов.
Кому нужна ЛФК? Или легче сказать, кому она не нужна?
Сергей. Это самая естественная форма оздоровления, поэтому сейчас такой всплеск фитнес-движения. После 30 лет у человека каждые десять лет появляется одно хроническое заболевание. То есть, в 50 их уже, как минимум два. А движение – это естественный биологический стимулятор всего в организме. 70% нашего тела состоит из мышц, и, если мышцы работают, активно происходят обменные процессы, запускается все: сердечно-сосудистая, нервная, эндокринная системы.
В медицине ЛФК применима везде, за исключением крайних случаев, когда человеку требуется реанимационная интенсивная терапия. Например, после инсульта или инфаркта миокарда рекомендуется заниматься уже на второй день. Естественно, в определенных рамках. Но, когда больной осознанно повернул головой, сконцентрировав свое внимание на этом повороте – это уже ЛФК. Даже находясь на постельном режиме, можно выполнять изометрические упражнения, дыхательную гимнастику, упражнения, поддерживающие перистальтику кишечника.
Но важнее всего ЛФК все-таки при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, когда люди из-за боли боятся сделать лишнее движение и усугубляют этим свое состояние?
Сергей. Здесь вопрос не в важности, а в постоянстве. Допустим, через полгода реабилитации после кардиологического заболевания, когда сердце адаптировалось к новым условиям, человек может даже бросить ЛФК. А для человека с заболеванием опорно-двигательного аппарата это непрерывный процесс, каждый день он должен катить в гору этот Сизифов камень. Делать упражнения, которые выполняют дренирующую функцию, убирают лишний отек в области сустава, укрепляют временно ослабевшую мышцу. Какие-то упражнения нужны каждый день, какие-то два раза в неделю, но все это выполняется по циклам в течение всей жизни. Это непрерывный процесс, как дыхание.
Например, при небольшой (5-6 мм) межпозвонковой грыже, если грамотно использовать ЛФК с точки зрения нового динамического стереотипа, техники движений, человек хорошо адаптируется к этому состоянию и избегает появления боли. При ревматологических заболеваниях основная проблема заключается в том, что место прикрепления мышцы к кости начинает воспаляться, и эта боль не дает активно двигаться. Но все знают, что, если сустав закрыть на полгода в гипс, он перестанет функционировать – без движения дегенеративные изменения в суставе идут очень быстро. И боль как раз и становится тем гипсом.
И человек должен перебарывать эту боль?
Сергей. Ни в коем случае! Легкая болезненность во время выполнения упражнения допускается при анкилозирующем спондилите. Но эта болезнь имеет свои особенности, в том числе, подразумевает повышенную физическую активность, даже спорт. Это стимулирует в организме выброс, например, эндорфина и гормона кортизола, которые обладают выраженным противовоспалительным действием. А при ревматоидном артрите боль при выполнении упражнений может привести к ее усилению и формированию контрактуры (когда мышца спазмируется, и движение невозможно). При этом заболевании у многих пациентов возникает страх, и это естественно: когда человеку долгое время больно, он теряется, старается не делать многие, даже бытовые движения. И мы должны обучить его такому движению, которое ему не навредит, рекомендовать те упражнения, которые позволят изменить состояние внутри сустава, внутри позвоночника. Это то, чем лечебная гимнастика отличается от обычной физкультуры.
То есть, просто так найти какой-то комплекс упражнений в интернете бесполезно, а то и опасно?
Сергей. Да. Существует огромное количество разных нюансов – чуть по-другому повернул кисть в сторону, выпрямил спину, особым образом отставил ногу, и ты получаешь значительное усилие, например, на место прикрепления связки к крестцу. Чтобы обычное движение стало лечебным, нужно соблюсти ряд условий. Во-первых, надо знать, как конкретное упражнение действует на определенный участок тела. Во-вторых, человек должен понимать структуру своей патологии на уровне мышцы, связки, тела позвонка. И третье, осваивать упражнения нужно все-таки не на визуальном, а на телесном уровне. Это достигается, когда человек выполняет упражнения под руководством инструктора, который показывает и поправляет его во время этого движения.
Ольга. Наша работа плюс ко всему, в большой степени творческая – надо уметь импровизировать, невозможно подстроить одну жесткую методику под всех. Каждый пациент индивидуален.
Сергей. И задача специалиста ЛФК определить для человека его индивидуальную дозу растяжения, прочувствованную на его телесном уровне, потому что у каждого свой уровень барьера упругости связки. Чтобы получить лечебное воздействие, нужно определенным образом до определенной силы потянуть, напрячь мышцу или потянуть связку. Не дотянешь – рецепторы связки не сработают, перетянешь – получишь боль.
Кроме того, когда болезнь у человека на всю жизнь, к ней надо приспосабливаться. Изменив технику движения, двигаясь, обходя больное место, человек может вести себя в социуме так, как будто у него нет этого заболевания – ходить на работу, выполнять какие-то бытовые функции, рабочие операции. И этому его тоже должен кто-то научить, а часто и убедить. К сожалению, мировая практика говорит, что активных пациентов всего 10-15%, остальные пассивны, и мы должны мотивировать их к регулярным занятиям. А также развенчать депрессивное «мне уже ничего не поможет». Вот и выходит, что специалисты по ЛФК работают на стыке трех дисциплин: клинической медицины, педагогики и психологии.
Где учат на специалистов по ЛФК?
Сергей. Есть несколько возможностей. Например, курсы повышения квалификации (всего 288 часов) для медсестер. Естественно, этого недостаточно, и требуется еще несколько лет практической работы, чтобы набраться опыта, для того, чтобы прочувствовать тонкости этой профессии. Кроме того, в институтах физкультуры есть такое отделение, как адаптивная физкультура, которая занимается и проблемами ЛФК. Такие специалисты раньше широко использовались в медицине, сейчас все чаще им ставят бюрократические препоны из-за отсутствия медицинского образования. Хотя на этой специальности изучают медико-биологические дисциплины на уровне анатомии, биомеханики, физиологии мышечной деятельности. Есть еще врачи ЛФК, специалисты с высшим медицинским образованием.
Ольга. Но даже в медвузах так не преподают ту же самую биомеханику, как в физкультурных институтах, где ее углубленно изучают четыре года. У них больше клиники и меньше физиологии, то есть представления о том, каким образом поставить упражнение, какое нужно количество повторений.
Сергей. Проблема еще в том, что у нас нет такого класса специалистов, как на Западе – физиотерапевтов, которые учатся и клинике, и методике. Поэтому врачи и методисты должны работать в одной связке. Но, к сожалению, не хватает ни тех не других, особенно мало осталось врачей.
Оптимизировали? Но ведь их и раньше подавляющее количество пациентов в глаза не видели.
Сергей. К сожалению, сегодня доступность ЛФК для пациентов очень незначительная. Я 20 лет проработал в головном ревматологическом институте, у нас большой поток пациентов. Но если раньше у нас было 12 инструкторов ЛФК, то сейчас осталось 4. Если раньше пациенту полагалось 15 процедур, то сейчас ОМС допускает только 7. На каждую процедуру ты должен заполнить бумажку и не дай бог отойти от этой нормы. А на периферии и в других больницах сокращение кабинетов и специалистов ЛФК вообще приняло катастрофические масштабы. Заодно понизилась активность обмена информацией, стало меньше курсов повышения квалификации.
Ольга. Такая оптимизация в итоге оборачивается большими потерями. Например, в неврологии реабилитация всегда была ударным звеном. Если за полгода после инсульта человек не восстановился, то дальше уже шансов совсем немного. Сейчас по стандартам ОМС пациент с инсультом 14 дней лежит в стационаре, а дальше домой. И родственники бьются месяцами, чтобы больной попал в реабилитационный центр, или начал получать хоть какое-то лечение по месту жительства. Но ускорить процесс удается лишь тогда, когда для этого есть финансовые возможности, а есть они далеко не у всех.
Сколько стоят такие услуги?
Сергей. Везде по-разному. Например, в фитнес-клубе клиент платит за часовую персональную тренировку с тренером 2,5 тысячи рублей. В платном реабилитационном центре примерно также. Поэтому из бюджетной медицины вымываются специалисты, многие успешные инструкторы, которые в поликлиниках получают небольшие деньги, уходят в фитнес.
А вы для себя не рассматриваете такую возможность?
Ольга. Знаете, для меня это тот случай, когда совпадают работа и хобби. Если человек – профессионал, который видит, что реально помогает пациенту, его это очень стимулирует, постоянно хочется учиться, применять что-то новое. Появляется азарт, и уже даже не так важно, какая у тебя зарплата, ты работаешь, чтобы помочь и увидеть результат. Самая большая благодарность от человека, когда он, в том числе, и благодаря твоим усилиям, встал и пошел. Это каждый раз маленькая победа. А еще очень приятно видеть отдаленные результаты своей работы, спасибо интернету. Мы не можем встретиться с разъехавшимися по домам пациентами, но они показывают свои достижения по скайпу: «Оля, ну как я тебе? Я согнул коленку» или «Смотри, я поставил ногу на ступеньку». В такие моменты я чувствую себя счастливой.
