Появившиеся несколько лет назад лекарства от гепатита С перевели это заболевание из разряда фатальных в полностью излечимые. В России зарегистрированы препараты, быстро справляющиеся с этой инфекцией, однако регионы, в которых пациентам доступно современное лечение, можно пересчитать по пальцам. О том, какие чудеса творит инновационная терапия гепатита С, и как она спасает не только жизни людей, но и бюджетные средства, Медновости беседуют с заведующей гепатологическим центром БУЗ Орловской области «ГБ им. С. П. Боткина», главным внештатным инфекционистом региона Викторией Адоньевой.
Скупой платит дважды
— Ситуация с хроническими вирусными гепатитами у нас такая же, как и во всем мире, это большая медицинская и социальная проблема. Гепатологический центр в Орловской области был создан семь лет назад, и с самого начала мы разработали такой тариф амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования, чтобы все пациенты Орловской области могли проходить диагностику заболевания на уровне российских и европейских стандартов и абсолютно бесплатно. Когда создавалась наша региональная программа, еще не было возможности лечить гепатиты в системе ОМС, но Орловская область нашла необходимые средства. И сегодня 100% пациентов с гепатитом B лечатся за счет средств регионального бюджета. Что касается гепатита С, то мы стараемся приблизиться к этому показателю.
Орловская область – не самый богатый регион, но он смог найти нужные средства. Как вам это удалось?
Вопросы оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами неоднократно рассматривались на заседаниях областной думы, правительства Орловской области и на протяжении последних 10 лет средства на лечение и профилактику вирусных гепатитов в регионе выделяются регулярно.
Деньги выделяются экономистами, и договариваться с ними надо на их языке. Мы собрали четкую статистику о том, сколько пациентов, попадающих в онкологический диспансер с лимфомами (злокачественными заболеваниями крови), с гепатоцеллюлярным раком, инфицированы вирусами гепатита, какая у нас летальность в стационарах от осложнений цирроза печени, насколько инфицируются в родах дети.И эта статистика наглядно показала, какие медицинские расходы идут на этих пациентов, какие социальные и экономические потери несет общество, сколько гибнет людей трудоспособного возраста.
То есть, подтвердили ту простую истину, что скупой платит дважды.
— Да, скупой платит дважды. Когда мы с коллегами отстаивали необходимость введения всех новых схем лечения на территории области, то просчитали всю фармакоэкономику и показали, что лечить новыми препаратами рентабельно. Действительно, такие пациенты требуют немалых вложений. Но эти средства требуются один раз, и они уходят от нас здоровыми людьми и живут дальше долго и счастливо. И в итоге это получается выгоднее, чем тратиться на их перелечивание, дешевыми, но менее эффективными препаратами.
Болезнь молодых
Наибольшее число случаев хронических гепатитов впервые выявляется в возрастной группе 30-39 лет, и большее число наших пациентов находятся в самом трудоспособном возрасте. На втором месте люди 20-29 лет, которые хотят иметь детей, но боятся этого из-за того, что инфицированы. Мы стараемся их всячески поддерживать и лечить в первую очередь, потому что здоровые дети в нашем фактически вымирающем регионе (в Орловской области смертность превышает рождаемость – ред.) – это большая ценность. Мы боремся за каждого ребенка.
Сегодня в области работает программа перинатальной защиты, гепатологи обязательно контролируют роды у всех инфицированных женщин. Есть препарат, который снижает вирусную нагрузку до нуля и который можно принимать во время беременности. И я могу с гордостью сказать, что благодаря этим мерам профилактике с 2008 года у нас не было ни одного ребенка, инфицированного в родах гепатитом B. Хотя в других регионах это остается проблемой.
На лечение – к соседям
Так же, как и лечение?
— К сожалению, да. По межтерриториальным расчетам в рамках программы ОМС в нашем маленьком городе (300 тыс. человек населения) лечатся пациенты из Белгорода, Смоленска, Липецка. Дело в том, что у многих наших соседей инфекционные болезни не лечатся в рамках ОМС. Инфекционные больницы находятся на региональном финансировании и, видимо, этих средств не хватает. А у нас часть пациентов лечится в рамках региональной программы, а другая часть – в рамках программы ОМС. Второй источник финансирования появился три года назад, когда Федеральный фонд ОМС разработал программу по лечению гепатита в рамках дневного стационара, и мы сразу же подхватили эту идею.
В итоге у нас в центре сейчас наблюдается около 8 тыс. человек. То есть мы выполняем примерно 10-12 тыс. посещений в год. Это очень большая нагрузка, как на хорошую университетскую клинику. Но мы не отказываем никому, решаем эти вопросы с нашим территориальным фондом ОМС, где всегда находят способ поддержать нас и обеспечить наших пациентов лечением, а так же больных из других регионов ЦФО по межтерриториальным расчетам.
Спасительная терапия
Сейчас появилась возможность лечить очень тяжелые категории пациентов, с циррозами, даже на стадии гепатоцеллюлярного рака. Мы очень плотно работаем с онкологами и в лечении лимфом, которые также вызываются вирусами гепатита. Зачастую приходится проводить противовирусное лечение параллельно с химиотерапией. И это дает очень неплохие результаты.
Доступность инновационных препаратов упирается в их дороговизну или есть еще проблемы с регистрацией?
— Все упирается в средства. В России зарегистрировано большинство эффективных терапевтических схем. И, как только происходит регистрация новой схемы, мы тут же ее закупаем. Они очень дорого стоят, но в итоге окупаются сторицей.
Например?
— В этом году мы готовили к трансплантации пациентку с очень редкой врожденной патологией почек, инфицированную гепатитом С. Девушка 19 лет за год превратилась в инвалида, получающего заместительную почечную терапию (процедуры диализа проводились через день), и ее поставили в лист ожидания на трансплантацию почки. На тот момент, когда у нее был выявлен гепатит С в ноябре 2017 года, мы ничем не могли ей помочь – нужного препарата еще не было в России. Но в октябре 2018 года этот препарат появился на аукционах, мы его тут же выкупили и в ноябре уже смогли начать терапию.
Это была настолько мощная схема, что вирус ушел моментально, и сразу же началось улучшение функции почек. Через месяц после лечения у нее вдвое снизился уровень креатинина и мочевины крови. И если до лечения это была хроническая болезнь почек 5-й стадии, то сейчас она оценивается как 3-я стадия, то есть мы смогли значительно улучшить качество жизни нашей пациентке и, возможно, прогноз заболевания.
Еще один случай связан с зараженной гепатитом С донорской почкой. Мы полгода всеми силами пытались компенсировать мальчика, и как только нужный ему препарат зарегистрировали в России, мы его тут же закупили. И на этой схеме скорость клубочковой фильтрации (есть такой термин у нефрологов) увеличилась практически в полтора раза, то есть трансплантат очистился. После лечения прошло уже чуть больше года, и сейчас мальчик чувствует себя прекрасно, все показатели крови в норме.
Тотальный скрининг против «ласкового убийцы»
Какие еще болезни провоцирует вирус гепатита?
— Это системная, генерализированная инфекция. Вирус реплицируется во многих органах и тканях организма, даже в мозге. Часто с гепатитом Cассоциирован диабет второго типа – по данным статистики до 40% случаев. Очень много инфицированных среди пациентов с заболеваниями почек, заболеваниями крови. Поэтому мы стараемся привлекать к работе по раннему выявлению гепатита в целевых группах всех смежных специалистов.Довольно высока инфицированность и среди тех людей, которым делали операции или переливание крови в 90-е годы. Мы иногда впервые выявляем гепатит Cуже на стадии цирроза или рака печени.
В прошлом году у нас погиб 43-летний мужчина, у которого гепатит выявили впервые на стадии гепатоцеллюлярного рака. Мы очень быстро среагировали, но у него уже были метастазы в надпочечники, и спасти его не удалось. А инфицирован он был, предположительно, еще в конце 90-х.
Гепатит потому и называют «ласковый убийца», что человек доживает до терминальной стадии поражения печени без каких-либо симптомов. И очень часто к нам попадают пациенты, у которых вирус был выявлен случайно – например, во время обязательного обследования перед плановой операцией. Поэтому так важен тотальный скрининг – это позволяет выявлять рак печени на первой стадии и успешно его лечить. В Орловской области уже год работает программа скрининга, благодаря которой было выявлено в два раза больше случаев гепатита C, чем годом ранее. Наши депутаты даже обращались в Государственную думу с предложением ввести обследование на гепатит в план диспансеризации, но пока поддержки не получили – все-таки это очень дорого.
А как вы справляетесь с гепатитом B, от которого пока нет радикального лечения?
— Радикального лечения нет, но благодаря региональной программе у нас все пациенты, которым требуется долгосрочная терапия, получают ее бесплатно за счет региона.Благодаря этому, вирусная нагрузка у них подавляется до нуля, и они перестают представлять опасность для окружающих. Кроме того, снижение вирусной нагрузки предотвращает развитие цирроза и рака печени. То есть, эти люди живут полноценной жизнью, заводят семьи, рожают детей.
К сожалению, пока регионов, которые могли бы похвастаться такими результатами немного. Вы делитесь своим опытом с соседями?
— Конечно. В мае у нас пройдет уже восьмая по счету межрегиональная конференцию, на которую соберется весь Центральный федеральный округ. В этом году мы пригласили также и онкологов. Будем делать большой мастер-класс по раннему выявлению и своевременному лечению гепатоцеллюлярного рака, по маршрутизации этих пациентов, взаимодействию смежных специалистов (гепатологов, инфекционистов, гастроэнтеологов, терапевтов, онкологов). К сожалению, срок жизни от момента выявления рака печени – в среднем шесть месяцев. И чтобы у таких пациентов появились шансы на жизнь, надо максимально быстро выявлять их и начинать лечение.
