В России стартовал федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», среди мероприятий которого формирование сети протонных центров – наиболее инновационной части ядерной медицины. О востребованности этого и других видов радиотерапии, а также о готовности отрасли обеспечить нуждающихся в этом виде лечения россиян, рассказал «Медновостям» вице-президент медицинской технологической компании Accuray EIMEA Эмиль Бабаев.
Эмиль Каирович, насколько вообще доступно в России радиотерапевтическое лечение?
— Вряд ли можно назвать ситуацию с доступностью такого лечения удовлетворительной. Особенно это касается регионов. В стране недостаточно соответствующего оборудования. По данным ВОЗ, радиотерапевтическое лечение показано в среднем 60% онкологических пациентов. В развитых странах сегодня лучевую терапию могут получить 70% онкобольных, в России же она доступна не более, чем 30% пациентов с подтвержденным онкологическим диагнозом.
Российская радиотерапевтическая служба имеет 140 отделений радиационной онкологии, в которых установлено примерно 364 аппарата для проведения лучевого лечения. При этом большая часть установок уже довольно старая, и чаще всего не получает ни должного технического обслуживания, ни своевременного обновления программного обеспечения. От общего числа установок не более чем 60% поддерживают технологию IMRT (лучевую терапию с модулированной интенсивностью пучка), всего на 12 системах можно проводить радиохирургическое лечение, а 9 из них оснащены роботизированной системой «КиберНож».
И даже при дефиците такой услуги в масштабах страны многие центры радиационной онкологии, особенно частные, недозагружены.Число квот на ВМП очень ограничено, а оплачивать такое лечение самостоятельно под силу не многим пациентам. Добровольное медицинское страхование (ДМС) развито в России очень слабо, а онкозаболевания такими программами, обычно, не покрываются.Поэтому существуют очереди на лечение по квотам, а платную терапию можно получить, с учетом подготовки, в течение недели.
О каких суммах идет речь? И как соотносится лимитирование квот с существующей в стране программой госгарантий бесплатного оказания медпомощи?
— В России стоимость лучевого лечения может варьироваться от 100 до 450 тыс. рублей в зависимости от продолжительности курса, метода радиотерапевтического лечения и лечебного учреждения. Качество лучевого лечения в России сегодня находится на уровне ведущих зарубежных центров, а его стоимость – ниже.
Радиотерапевтическую высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) можно получить в рамках государственных гарантий.Согласно действующему законодательству, ВПМ оказывается в соответствии с перечнем видов такой помощи, включенных и не включенных в базовую программу ОМС. Такое разделение связано с источниками финансирования. Так, дистанционная лучевая терапия (в том числе стереотаксическая, конморфная радионуклидная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях) входит в перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС. На такое лечение установлен средний норматив в размере 256 740 рублей на единицу объема медпомощи.
Федеральные квоты до недавнего времени были доступны только федеральным учреждениям (сейчас появилась надежда, что к 2020 году ситуация изменится).А к региональным программам имело доступ лишь незначительное число частных медорганизаций. У пациента нет возможности выбрать клинику для радиотерапии, если он хочет получать ее по квоте от государства.
Кроме того, получить квоту на лечение может не каждый больной. Помимо количественного ограничения, существует понятие модели пациента, когда в ряде случаев при распространенном процессе квоту могут и не предоставить.
А еще есть проблема конфликта интересов, когда радиотерапевтическое лечение недооценивается и не назначается пациентам клиницистами, хотя для этого есть все показания.
— К сожалению, это так. Даже, несмотря на совершенствование технологий в сфере радиационной онкологии. В России традиционно «золотым стандартом» лечения онкологических заболеваний считается хирургия.И несмотря на то, что лучевая терапия доказала свою эффективность, в том числе как самостоятельный и радикальный метод лечения определенных локализаций на ранних стадиях, российские онкологи продолжают отдавать предпочтение хирургии.
Как правило, кругозор хирургов и химиотерапевтов в сфере радиотерапии не всегда достаточно широк, поэтому так важно участие радиационных онкологов в принятии решения о тактике лечения. Но проблема еще в том, что в России лечение назначается чаще всего одним врачом, хотя план лечения должен приниматься коллегиально хирургом, химиотерапевтом и радиотерапевтом. В мировой практике такой консилиум называют tumor board, в российской практике это, скорее, редкое исключение, чем правило. По этой причине пациенты с ранней стадией рака легкого и предстательной железы, например, быстрее получат хирургическое лечение.
При этом в мировой практике радиационная онкология является клинически подтвержденной альтернативой хирургическому лечению.В сравнении с хирургическим вмешательством, она часто может быть методом, позволяющим добиться локального контроля над заболеванием и сохранить качество жизни пациента. Таких примеров можно привести много. Хирурги в России чаще всего не согласны и противятся этому.
Тем не менее, в рамках Национальной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями ядерной медицине уделяется значительное внимание. И появляется шанс, что отношение к радиационной онкологии в ближайшие годы изменится. А основной, самый разумный вектор движения вперед с точки зрения оптимизации финансовых и временных затрат – государственно-частное взаимодействие.
Среди мероприятий Национальной программы – формирование сети протонных центров.Протонная терапия – это модный тренд или необходимая альтернатива лучевой терапии?
— Панацеи от онкозаболеваний пока не найдено. Не является таковой и протонная терапия. Но ееможно считать уникальной в определенных клинических случаях, особенно когда речь идет о детских патологиях. Есть локализации, где фотонами труднее добиться дозного распределения в отношении близлежащих критических структур, равнозначного протонному. В этих случаях при воздействии протонным излучением ниже риск возникновения радиоиндуцированных опухолей, а также отдаленных последствий лучевой терапии в виде, например, нарушения когнитивной функции. Именно поэтому протонная терапия считается более целесообразной в педиатрии.
К тому же, интегральная доза при воздействии протонами ниже по сравнению с фотонами, если говорить обо всем оборудовании в целом. Но уже сейчас существуют современные линейные ускорители (например, «КиберНож»), созданные для облучения опухоли со 140–200 направлений, у которых дозное распределение в опухолевом очаге вполне сопоставимо с протонным облучением. Такие ускорители снабжены системами контроля за положением пациента и позволяют обеспечить точность облучения в пределах долей миллиметра и градуса.
Кроме того, в клинической практике пока еще очень мало рандомизированных исследований и опыта использования протонной терапии. Поэтому неправильно говорить о том, что она должна прийти на смену высокоточной радиотерапии фотонным излучением. У каждого метода радиотерапевтического лечения свои преимущества и нюансы.
Немаловажно и то, что на сегодняшний день фотонная стереотаксическая лучевая терапия более доступна. У нее значительно ниже себестоимость,и линейные ускорители электронов, генерирующие фотонное излучение, установлены во всех современных центрах радиационной онкологии в России и в мире. В то время как протонные комплексы сегодня пока еще редкость – все из-за той же дороговизны и узкого спектра применения. В России первый протонный центр был открыт в Санкт-Петербурге частной компанией МИБС, в ближайшее время готовится к открытию центр Федерального медико-биологического агентства в Димитровграде. Есть еще ряд проектов по строительству таких центров в регионах, но это дело будущего.
Какие существуют виды лучевой терапии, и чем они различаются между собой
Среди современных технологий эффективного лечения новообразований: дистанционная лучевая терапия с использованием линейных ускорителей, брахитерапия, интраоперационная (проводимая во время операции) лучевая терапия, протонная терапия, нейтронная терапия и терапия тяжелыми ионами. У каждого метода свои цели и задачи.
Интраоперационная лучевая терапия может быть полезна в случаях, когда опухоль находится очень близко к жизненно важным здоровым органам. В процессе операции хирург временно смещает их за границы поля облучения, и пучок радиации попадает непосредственно в опухоль.
Брахитерапия подразумевает размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. В зависимости от вида опухоли радиоактивные источники могут размещаться временно или постоянно.
Как и протонная лучевая терапия, нейтронное облучение является особым видом дистанционной лучевой терапии. Для лечения опухолей используется не фотонный или электронный пучок, а нейтронное излучение. Оно часто применяется в лечении радиорезистентных опухолей, которые с трудом поддаются классической фотонной лучевой терапии.
Самой прогрессивной методикой, обеспечивающей качество и прецизионность лечения, является на сегодня 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT), включающая лучевую терапию с модулированной интенсивностью пучка (IMRT), лучевую терапию под контролем визуализации (IGRT), стереотаксическую лучевую терапию и радиохирургию (SRS и SBRT).
IMRT позволяет лучше сохранить нормальные ткани при условии точной адаптации пучка к форме опухоли. IGRT используется для более точного подведения ионизирующего излучения к опухолевому очагу. При этом для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (КТ, ультразвук или рентген), а исследования проводятся непосредственно в лечебном каньоне перед каждым сеансом облучения.
Стереотаксическая лучевая терапия (SRS/SBRT)– особый метод лечения, использующий пучки очень высокой степени точности – позволяет облучать некоторые виды опухолей более высокими дозами радиации, чем те, которые используются в ежедневной лучевой терапии. Такая точность лечения позволяет радиационному онкологу сохранить от воздействия ионизирующего излучения больше здоровых тканей. В некоторых случаях стереотаксическая лучевая терапия используется для повторного облучения опухолей. В числе показаний к стереотаксической лучевой терапии: ряд первичных опухолей, метастатические поражения, некоторые доброкачественные опухоли.
3D-конформная лучевая терапия может проводится на разном оборудовании. Например, «КиберНож» и Radixact Tomo Therapy. Стереотаксическая система «КиберНож» – это единственный на сегодняшний день в мире роботизированный линейный ускоритель, который разработан для воздействия не только на внутричерепные, но и внечерепные «мишени». Аппарат способен облучать опухоль, синхронизировавшись с дыханием пациента и обеспечивая высочайшую точность воздействия. Это особенно важно для движущихся органов: легкого, предстательной железы и др.
